GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES EN MAYORES DE 18 AÑOS.

DEFINICIÓN. Enfermedad causada por una activación inadecuada del sistema inmunológico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH  de las células foliculares, resultando en una síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunción glandular (tirotoxicosis), oftalmopatía infiltrativa y dermopatía.

 

CUADRO CLÍNICO.

Estado de hipermetabolismo:

Aumento de apetito, pérdida de peso, nerviosismo, irritabilidad, palpitaciones y taquicardia, temblor fino distal, intolerancia al calor, aumento de la sudoración, piel caliente y enrojecida, náuseas, vómito, diarrea, irregularidad en la menstruación, fertilidad disminuida, prurito generalizado, dificultad para dormir, insomnio, alteraciones del estado de ánimo, pérdida del cabello, aumento de la presión arterial, fatiga y debilidad muscular, bocio, problemas oculares (fotofobia, irritabilidad, diplopía, exoftalmia).

 

DIAGNÓSTICO.

Pruebas de función tiroidea:  TSH baja o suprimida indica hiperfunción (tirotoxicosis).

Una TSH baja o normal puede ser consecuencia de una anormalidad en la hipófisis.

Ultrasonido y gamagrama tiroideo: en caso de nódulos tiroideos.

 

TRATAMIENTO.

Antitiroideos: metimazol 10-20mg al día hasta eutiroidismo en un lapso no mayor de 6 meses, dosis de mantenimiento 5-10mg por 12 a 24 meses.

Betabloqueadores o calcioantagonistas: propanolol 10-40mg tres veces al día hasta le remisión del cuadro clínico sintomático. Metoprolol: 25 a 50mg/día.

Diltiazem 60-120mg/día o verapamilo 80 a 120mg/día.

Terapia con yodo 131.

Tiroidectomía. En pacientes alérgicos a medicación antitiroidea y falta de respuesta a tx farmacológico.

 

SEGUIMIENTO.

Con antitiroideos realizar una BHC y PFH cada tres meses para evaluar efectos adversos de tionamidas.

Después de aplicación de yodo radioactivo se encuentra hipotiroidismo a los 6 meses de seguimiento.

Realizar campimetría por confrontación y fondo de ojo a todos los pacientes.

Si se encuentra oftalmopatía referir a oftalmología.

 

ENFERMEDAD DE GRAVES Y EMBARAZO.

Manejo con propiltiouracilo en primer trimestre, pues atraviesa menos la barrera placentaria.

Más adelante con metimazol.

No respuesta realizar tiroidectomía durante el segundo trimestre de embarazo.

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO.

DEFINICIÓN. Trastorno producido por una inadecuada acción de las hormonas tiroideas en el organismo, cuya principal causa es su falta de producción por la glándula tiroides.

 

FACTORES DE RIESGO.

·         Mujer de 50 años o más.

·         Hombre de 60 años o más.

·         Mujer después de la menopausia.

·         Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

·         Ser familiar o residente de zonas bociógenas.

·         Presencia de otra enfermedad autoinmune: DM tipo 1, AR, LES, Vasculitis.

·         Cirugía tiroidea.

·         Terapia con radicación previa o actual (particularmente yodo radioactivo).

·         Consumo de medicamentos que contengan: yodo, amiodarona, litio, carbimazole, metamizole, propiltiouracilo, interferón, takidomida, sunitibid, rifampicina.

DIAGNÓSTICO.

Síntomas: intolerancia al frío, astenia, anorexia, aumento de peso, somnolencia, pérdida de memoria,  cambios en la personalidad, debilidad, dolor articular, calambres, náuseas, estreñimiento, reducción de la líbido, disminución de la fertilidad, alteraciones menstruales, piel áspera y fría, cara hinchada y blanda, caída de vello y cabello.

 

Signos: hipotermia, somnolencia, bradicardia, bradilalia, bradipsiquia, disminución en la audición y sentido del gusto, depresión, ataxia, hiporreflexia, rigidez articular, síndrome del túnel del carpo,macroglosia, voz grave, derrame pericárdico o pleural, palidez de tegumentos, cabello reseco y quebradizo, alopecia de la ceja, edema periorbitario, cara y dorso de manos y tobillos, uñas estriadas, disminución del cabello.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Medición de la función tiroidea.

TSH >10mUl/ml, T4L<0.9ng/dl primario

TSH<1mUl/ml, T4L <0.9ng/dl   secundario

TSH entre 4.5-10mU/ml, T4L normal 0.9-1.9ng/dl  subclínico.

 

 

TRATAMIENTO.

Iniciar sustitución con tiroxina 1.6-1.8mcg/kg/día o dosis de 25mcg diarios por 2 semanas con reevaluación de incremento de dosis cada  2 a 4 semanas hasta llegar al eutiroidismo.

Repetir pruebas de función tiroidea 8 a 12 semanas después del inicio del tratamiento.

La TSH debe estar entre 0.5-4.5mUl/ml.

En adulto mayor se inicia levotiroxina a dosis de 12.5mcg/día y se incrementa de forma paulatina cada 2 semanas.

En cardiópatas iniciar con dosis de 0.5mcg/kg/día e incrementar de forma gradual cada 4 semanas.

En hipotiroidismo subclínico valorar inicio si TSH >8mUl/ml a dosis de 100 a 150mcg/día por 3 a 6 meses y revalorar la condición física.

Hipotiroideas embarazadas incrementar dosis 30% al inicio y cada 6-8semanas, o una vez por trimestre del embarazo y posparto después de 2 meses.

 

REFERENCIA.

Valoración por endocrinólogo en:

Pacientes dx por primera vez en UMF.

Pacientes con hipotiroidismo y tratamiento sustitutivo con embarazo, falla al tratamiento (clínico y bioquímico), enfermedades concomitantes descompensadas, hipotiroidismo subclínico.

Valoración por tercer nivel: hipotiroidismo con tx de sustitución y crecimiento abrupto de la glándula tiroides; presencia de adenomegalias duras sugestivas de neoplasia.

 

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA.

En UMF cada 3 meses y solicitud de perfil tiroideo anual.

En hipotiroidismo subclínico realizar pruebas de función tiroidea cada 6-12meses, si TSH>10 iniciar tratamiento sustitutivo; si TSH sigue alta realizar ajuste de dosis.

 

INCAPACIDAD.

Hipotiroidismo leve: no restricciones.

Hipotiroidismo mayor: dependerá del tipo e intensidad de los síntomas.