GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA.

DEFINICIÓN. Cualquiera de las siguientes 3 condiciones:

1-Detección microscópica de la hiperplasia (proliferación del estroma y epitelio).

2-Crecimiento de la próstata detectado por examen rectal digital o por ultrasonido.

3-Grupo de síntomas asociados con la hiperplasia prostática y con síntomas del tracto urinario inferior.

Es una enfermedad progresiva con un origen hormonal, en donde la dihidrotestosterona (DTH) , producto de la acción de la enzima 5 alfa reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable.

 

FACTORES DE RIESGO.

Mayores de 45 años y aumenta de forma lineal con la edad.

La presentación de los síntomas suele darse a los 60 ó 65 años de edad.

La obesidad abdominal  incrementa en 10% el riesgo de HPB clínica.

La raza negra y el origen hispano aumentan el riesgo.

Una dieta alta en grasas y proteínas de origen animal aumenta el riesgo de progresión de la HPB.

 

EDUCACIÓN PARA LA SALUD.

Recomendar peso cercano al ideal y dieta baja en proteínas y grasas de origen animal.

 

DIAGNÓSTICO TEMPRANO.

Síntomas del tracto urinario bajo (STUB): pujo miccional, disminución del calibre y fuerza del chorro urinario, intermitencia y nicturia; afectan la calidad de vida de los pacientes.

Una próstata con un tamaño mayor de 30ml, un flujo urinario débil y APE mayor o igual a 1.4ng/ml son factores de riesgo para progresión de la HPB con un riesgo mayor de presentar retención aguda de orina (RAO) y necesidad de cirugía.

Un paciente con próstata con tamaño mayor a 30ml, flujo urinario débil y APE  mayor o igual a 1.4ng/ml deben recibir tratamiento.

Examen físico: de abdomen para detectar vejiga palpable; tacto rectal para evaluar características de la próstata (tamaño, forma, simetría, textura y consistencia).

 

EXÁMENES DE LABORATORIO Y GABINETE.

Pacientes con  STUI y sospecha de HPB: solicitar EGO para descartar presencia de infección urinaria o hematuria.

USG vesical y prostático con medición de orina residual.

USG renal y vesical si hay hematuria persistente, para descartar litiasis o cáncer.

Medición del APE a todos los pacientes evaluados por HPB. Si la medición es anormal, evaluar para descartar CA próstata.

Flujometría: ayuda al diagnóstico diferencial entre HPB y vejiga hiperactiva.

 

TRATAMIENTO.

Observación y vigilancia en pacientes con síntomas leves a moderados.

Disminuir la ingesta de líquidos libres por la tarde-noche y de irritantes como cafeína y alcohol.

Alfabloqueadores: mejoran síntomas desde el primer mes de tx: tamsulosina 0.4mg/ día

Inhibidores de la alfa 5 reductasa: mejoría en un lapso de 3 a 6 meses de tratamiento y es dependiente de la reducción del tamaño prostático. Estos disminuyen riesgo de RAO en un 50% así como de cirugía, recomendado si crecimiento prostático es > o igual a 40cc mas STUI. Finesteride 5mg diarios, dutasteride 0.5mg diarios.

Combinación De tamsulosina mas finasteride en caso de tamaños prostáticos mayores o iguales a 40cc.

Cirugía: en pacientes con HPB mas complicaciones del tracto urinario (hidronefrosis, insuficiencia renal, retención aguda de orina recurrente, IVU recurrente, hematuria de origen prostático persistente o recurrente) y pacientes con síntomas moderados a severos  según la I-PSS con afectación importante de la calidad de vida y que no mejoran con tratamiento farmacológico.

Todos los pacientes con cirugía deben evaluarse anualmente con tacto rectal y APE ya que la resección transuretral de próstata no reseca todo el tejido prostático susceptible a cáncer.

Prostatectomía abierta si el tamaño prostático es mayor o igual a 80cc y en aquellos con complicaciones asociadas.

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES EN MAYORES DE 18 AÑOS.

DEFINICIÓN. Enfermedad causada por una activación inadecuada del sistema inmunológico (autoanticuerpos) que elige como blanco a los receptores de TSH  de las células foliculares, resultando en una síntesis y secreción excesiva de hormona tiroidea, caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunción glandular (tirotoxicosis), oftalmopatía infiltrativa y dermopatía.

 

CUADRO CLÍNICO.

Estado de hipermetabolismo:

Aumento de apetito, pérdida de peso, nerviosismo, irritabilidad, palpitaciones y taquicardia, temblor fino distal, intolerancia al calor, aumento de la sudoración, piel caliente y enrojecida, náuseas, vómito, diarrea, irregularidad en la menstruación, fertilidad disminuida, prurito generalizado, dificultad para dormir, insomnio, alteraciones del estado de ánimo, pérdida del cabello, aumento de la presión arterial, fatiga y debilidad muscular, bocio, problemas oculares (fotofobia, irritabilidad, diplopía, exoftalmia).

 

DIAGNÓSTICO.

Pruebas de función tiroidea:  TSH baja o suprimida indica hiperfunción (tirotoxicosis).

Una TSH baja o normal puede ser consecuencia de una anormalidad en la hipófisis.

Ultrasonido y gamagrama tiroideo: en caso de nódulos tiroideos.

 

TRATAMIENTO.

Antitiroideos: metimazol 10-20mg al día hasta eutiroidismo en un lapso no mayor de 6 meses, dosis de mantenimiento 5-10mg por 12 a 24 meses.

Betabloqueadores o calcioantagonistas: propanolol 10-40mg tres veces al día hasta le remisión del cuadro clínico sintomático. Metoprolol: 25 a 50mg/día.

Diltiazem 60-120mg/día o verapamilo 80 a 120mg/día.

Terapia con yodo 131.

Tiroidectomía. En pacientes alérgicos a medicación antitiroidea y falta de respuesta a tx farmacológico.

 

SEGUIMIENTO.

Con antitiroideos realizar una BHC y PFH cada tres meses para evaluar efectos adversos de tionamidas.

Después de aplicación de yodo radioactivo se encuentra hipotiroidismo a los 6 meses de seguimiento.

Realizar campimetría por confrontación y fondo de ojo a todos los pacientes.

Si se encuentra oftalmopatía referir a oftalmología.

 

ENFERMEDAD DE GRAVES Y EMBARAZO.

Manejo con propiltiouracilo en primer trimestre, pues atraviesa menos la barrera placentaria.

Más adelante con metimazol.

No respuesta realizar tiroidectomía durante el segundo trimestre de embarazo.

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL HIPOTIROIDISMO EN EL ADULTO.

DEFINICIÓN. Trastorno producido por una inadecuada acción de las hormonas tiroideas en el organismo, cuya principal causa es su falta de producción por la glándula tiroides.

 

FACTORES DE RIESGO.

·         Mujer de 50 años o más.

·         Hombre de 60 años o más.

·         Mujer después de la menopausia.

·         Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea.

·         Ser familiar o residente de zonas bociógenas.

·         Presencia de otra enfermedad autoinmune: DM tipo 1, AR, LES, Vasculitis.

·         Cirugía tiroidea.

·         Terapia con radicación previa o actual (particularmente yodo radioactivo).

·         Consumo de medicamentos que contengan: yodo, amiodarona, litio, carbimazole, metamizole, propiltiouracilo, interferón, takidomida, sunitibid, rifampicina.

DIAGNÓSTICO.

Síntomas: intolerancia al frío, astenia, anorexia, aumento de peso, somnolencia, pérdida de memoria,  cambios en la personalidad, debilidad, dolor articular, calambres, náuseas, estreñimiento, reducción de la líbido, disminución de la fertilidad, alteraciones menstruales, piel áspera y fría, cara hinchada y blanda, caída de vello y cabello.

 

Signos: hipotermia, somnolencia, bradicardia, bradilalia, bradipsiquia, disminución en la audición y sentido del gusto, depresión, ataxia, hiporreflexia, rigidez articular, síndrome del túnel del carpo,macroglosia, voz grave, derrame pericárdico o pleural, palidez de tegumentos, cabello reseco y quebradizo, alopecia de la ceja, edema periorbitario, cara y dorso de manos y tobillos, uñas estriadas, disminución del cabello.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.

Medición de la función tiroidea.

TSH >10mUl/ml, T4L<0.9ng/dl primario

TSH<1mUl/ml, T4L <0.9ng/dl   secundario

TSH entre 4.5-10mU/ml, T4L normal 0.9-1.9ng/dl  subclínico.

 

 

TRATAMIENTO.

Iniciar sustitución con tiroxina 1.6-1.8mcg/kg/día o dosis de 25mcg diarios por 2 semanas con reevaluación de incremento de dosis cada  2 a 4 semanas hasta llegar al eutiroidismo.

Repetir pruebas de función tiroidea 8 a 12 semanas después del inicio del tratamiento.

La TSH debe estar entre 0.5-4.5mUl/ml.

En adulto mayor se inicia levotiroxina a dosis de 12.5mcg/día y se incrementa de forma paulatina cada 2 semanas.

En cardiópatas iniciar con dosis de 0.5mcg/kg/día e incrementar de forma gradual cada 4 semanas.

En hipotiroidismo subclínico valorar inicio si TSH >8mUl/ml a dosis de 100 a 150mcg/día por 3 a 6 meses y revalorar la condición física.

Hipotiroideas embarazadas incrementar dosis 30% al inicio y cada 6-8semanas, o una vez por trimestre del embarazo y posparto después de 2 meses.

 

REFERENCIA.

Valoración por endocrinólogo en:

Pacientes dx por primera vez en UMF.

Pacientes con hipotiroidismo y tratamiento sustitutivo con embarazo, falla al tratamiento (clínico y bioquímico), enfermedades concomitantes descompensadas, hipotiroidismo subclínico.

Valoración por tercer nivel: hipotiroidismo con tx de sustitución y crecimiento abrupto de la glándula tiroides; presencia de adenomegalias duras sugestivas de neoplasia.

 

SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA.

En UMF cada 3 meses y solicitud de perfil tiroideo anual.

En hipotiroidismo subclínico realizar pruebas de función tiroidea cada 6-12meses, si TSH>10 iniciar tratamiento sustitutivo; si TSH sigue alta realizar ajuste de dosis.

 

INCAPACIDAD.

Hipotiroidismo leve: no restricciones.

Hipotiroidismo mayor: dependerá del tipo e intensidad de los síntomas.

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS.

Por: Dr. Víctor Hugo Pérez Sáenz.

Definición:

Es un conjunto de enfermedades asintomáticas, que tienen en común que son causadas por concentraciones anómalas de lipoproteínas sanguíneas.

Prevención primaria.

›  El sobrepeso y la obesidad contribuyen al desarrollo de dislipidemias. La perdida del 5 al 10% del peso basal mejora el perfil de lípidos e influye sobre otros factores de riesgo cardiovascular.

›  El ejercicio físico de intensidad moderada aumentas los niveles de C-HDL, disminución del colesterol total C-LDL y niveles de triglicéridos.

›  Cambios en el estilo de vida, reducir el aporte calórico de 300 a 500kcal/día en obesidad y sobrepeso, ingesta de verduras y frutas como antioxidantes.

›  Consumo de pescado de 2-3 veces por semana.

 

Factores de riesgo.

 

›  hombres mayores de 40 años.

›  mujeres mayores de 50 años o postmenopausicas.

›  antecedentes de enfermedad cardiovascular.

›  sobrepeso y obesidad.

 

Evaluación.

 

Incluye búsqueda intencionada de:

1. enfermedad cardiovascular (ECV) asociada con ateroesclerosis.
2. ECV prematura en familiares de primer grado.
3. tabaquismo, HAS, DM tipo 2, síndrome metabólico.
4. uso de medicamentos que alteran los lípidos.
5. causas secundarias de dislipidemia
6. búsqueda intencionada de xantomas.
7. soplos carotideos.
8. pulsos periféricos.
9. fondo de ojo.
10. presión arterial.
11. índice de masa corporal.
12. perímetro de cintura.
13. la NOM recomienda el escrutinio en personas con riesgo cardiovascular a partir de los 20 años, con una periodicidad anual o bianual de acuerdo a  criterio médico.
14. cada año en población sin factores de riesgo.

Tratamiento farmacológico.

Existen 6 grupos de medicamentos:

›  inhibidores de la hmg coa reductasa.

›  inhibidores de la absorción del colesterol.

›  secuestradores de ácidos biliares.

›  derivados del acido nicotínico.

›  derivados del acido fíbrico.

›  ácidos grasos.

Estatinas.

›  son medicamentos de primera elección en hipercolesterolemia aislada.

›  en caso de intolerancia pueden considerarse el uso de secuestradores de ácidos biliares o acido nicotínico.

›  ezetimibe solo o en combinación con los anteriores.

›  la combinación con fibratos debe ser individualizada y sustentada.

›  los fármacos de primera elección en la hiperlipidemia mixta son las estatinas y los fibratos.

›  es común iniciar con estatinas si el colesterol es mayor que los triglicéridos, en caso contrario con un fibrato, sin embargo un alto porcentaje no alcanza la normalidad del colesterol no HDL y de los triglicéridos.

Metas de tratamiento.

COLESTEROL	TRIGLICERIDOS	HDL mg/dl	LDL mg/dl	C no HDL
< 200mg/dl	<150mg/dl	>40mg/dl	<100mg/dl (<70mg/dl)	<130mg/dl

 

 

Adherencia terapéutica.

›  el tratamiento prolongado y la indolencia del padecimiento son factores que determinan la no adherencia.

›  se deberá incidir en las estrategias de cambio en el estilo de vida y en el apego al tratamiento farmacológico y dietético.

 

INFLUENZA.

Por: Dr. E. Rubén López Reséndiz.

 

 

La Dirección de Prestaciones Médicas de la delegación Sur del D.F. .hace mención del incremento de casos de Influenza en el inicio del año 2014 en comparación con periodos similares de años previos, por lo que solicita la difusión amplia hacia el personal médico de las acciones que corresponden desarrollar en el primer  nivel de atención (Unidad NO USMI o no monitora de Influenza), a saber:

 

Notificación inmediata de casos de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), de acuerdo a definición de caso (Persona de cualquier edad que presente o refiera haber tenido FIEBRE mayor o igual a 38°C, TOS y CEFALEA, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal, diarrea. En menores de 5 años se considera como signo cardinal la irritabilidad en lugar de la cefalea. En mayores de 65 años no requiere fiebre como síntoma cardinal).

 

   Utilizando para este efecto LA CEDULA DE NOTIFICACIÓN DE CASOS DE ETI, con el envío de dicha cédula al servicio de EPIDEMIOLOGÍA, que tiene como propósito “subir” los casos de ETI a la plataforma SINOLAVE y contribuir con esto a la conformación del panorama actual de la influenza en nuestra área y a nivel del Distrito Federal.

 

   La siguiente acción más importante todavía es el seguimiento clínico de la evolución por los días y periodicidad que considere el médico familiar y manejo médico concomitante acorde al diagnóstico identificado, con envío inmediato a segundo nivel (Unidad USMI o monitora de influenza) si se reconoce las siguientes condiciones en la evolución del paciente bajo seguimiento:

 

ü  Deterioro patente de las condiciones clínicas del paciente evidenciadas sobre todo por un más acusado malestar general y persistencia de la fiebre de 38°C o más a pesar de suministro de antipiréticos.

 

ü  Datos clínicos de dificultad y compromiso respiratorio.

 

Para esto, tomar en cuenta siempre los factores de riesgo que incrementan una evolución no favorable de ETI:

EMBARAZADAS, PERSONAS PORTADORAS DE ENFERMEDAD CARDIACA O RESPIRATORIAS CRÓNICA, CON DIABETES DESCONTROLADA, CON CONDICIONES DE INMUNOCOMPROMISO POR EJEMPLO PORTADORES DE VIH/SIDA, PORTADORES DE OBESIDAD MORBIDA, MENORES DE 5 AÑOS Y MAYORES DE 60.

 

Así mismo es de la mayor importancia reforzar hacia estos pacientes la siguiente información:

 

·         No automedicarse

·         Recurrir a la UMF en caso de empeoramiento de su sintomatología (ver párrafos superiores).

·         Usar pañuelos desechables en caso de estornudos o tos y depositarlos en una bolsa o recipiente también desechable.

·         Lavarse inmediatamente las manos con agua y jabón o alternativamente con gel de alcohol.

·         Independientemente de lo anterior lavarse las manos con agua y jabón o con gel de alcohol de 5 a 6 veces al día.

·         Si no se tiene pañuelo desechable utilizar el ángulo interno del codo para taparse boca y nariz durante el estornudo o tos.

·         Evitar saludar de mano o de beso.

·         No acudir a lugares concurridos.

·         Estarse en lugares bien ventilados.

 

Por último, deben promoverse entre la población consultante de otras causas las medidas higiénicas básicas para evitar un posible contagio que en gran medida ya se mencionaron en relación a los pacientes bajo seguimiento, reforzando:

 

o    Evitar acudir a lugares concurridos.

o    Protegerse del frío con ropa adecuada, enfatizar manos y cabeza. No salir a la calle con el pelo mojado o semi-mojado.

o    Evitar saludar de mano o de beso.

o    Lavarse las manos con agua y jabón inmediatamente después de llegar a su domicilio.

o    Lavarse la manos con agua y jabón o con gel de alcohol antes de comer , después de ir al baño y cuando menos 4 a 5 veces más durante el día.

o    Incrementar la ingesta de agua natural, frutas y verduras.

o    Buscar atención médica en caso de presentar enfermedad respiratoria, evitar automedicarse.

GPC DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTROSIS DE RODILLA.

 

Por: Dr. Víctor Hugo Pérez Sáenz.

Definición.

Trastorno  progresivo e inflamatorio, caracterizado por deterioro del cartílago articular y por la formación de hueso en la región subcondral y márgenes articulares, asociado a cambios en los tejidos blandos.   

Factores de riesgo.

 

MODIFICABLES	POTENCIALMENTE MODIFICABLES	NO MODIFICABLES
•       Sobre carga articular. •       Obesidad. •       Debilidad muscular. •       Actividad física pesada.	•       Trauma mayor. •       Defectos propioceptivos. •       Atrofia de cuádriceps. •       Laxitud articular. •       Enfermedad inflamatoria articular	•       Edad avanzada. •       Sexo femenino. •       Raza. •       Trastornos endocrinos y/o metabólicos. •       Factores genéticos. •       Trastornos congénitos o del desarrollo.

 

Diagnóstico.

v  Historia familiar con osteoartrosis.

v  Rigidez matutina de <30 minutos.

v  Dolor que aumenta a la movilidad de la articulación.

v  Deformidad ósea, contractura, crepitación al movimiento

v  .Derrame articular sin aumento de temperatura.

v  Edema debido a derrame sinovial.

v  Atrofia de músculo cuádriceps.

v  Limitación pasiva y activa de los arcos de mov.

v  Crepitación.

v  Dolor y espasmo muscular.

v  Deformidad articular.

v  Clasificación de Kellgren y Lawrence

·         GRADO 0: Normal.

• GRADO 1: Dudoso.
• GRADO 2: Leve, Osteofitos incipientes.
• GRADO 3: Moderado, Estrechamiento, osteofitos, esclerosis.
• GRADO 4: Grave,  Marcado estrechamiento, esclerosis grave, deformidad.

Estudios paraclínicos.

Solicitar en caso de:

v  Derrame sinovial.

v  Limitación de los arcos de movilidad sin condición patológica preexistente.

v  Dolor articular severo.

v  Pobre respuesta al tratamiento.

v  Pacientes que serán referido a 2do nivel

Criterios de envío:

REUMATOLOGIA:

 Pacientes con evidencia de artritis, dolor articular de características inflamatorias, poca respuesta a tratamiento médico, sospecha de enfermedad sistema con afección articular.

ORTOPEDIA:

 Pacientes que no responden a tratamiento médico y no médico, tienen limitación funcional progresiva, deformidad articular sintomática, bloqueo articular agudo.

MEDICINA FISICA Y REHABILITACION:

 Se recomienda envío a medicina física a pacientes con osteoartrosis grado I-II-III con dolor y limitación moderados.

Pacientes con grado IV con contraindicación de cirugía, postquirúrgica después de la 3er semana.

TRATAMIENTO.

•          Reducción de peso y ejercicio para mejorar la funcionalidad de la rodilla.

•          Ejercicio isométrico 3 veces por semana, con intensidad submaxima 5-6 seg. de 10 a 15 repeticiones.

•          Ejercicio aeróbico.

•          Termoterapia.

•          Uso de bastón, andadera o muletas.

•          Paracetamol 1ra elección.

•          Aines como 2da línea en dolor intenso.

•          Inhibidores de COX-2, son más eficaces que paracetamol, y eficacia similar a aines no selectivos.

•          Los opioides son alternativas útiles en pacientes que no toleran aines o están contraindicados.

•          Los cortico esteroides intraarticular esta indicado en exacerbación del dolor y/o derrame sinovial.

•          La viscosuplementación se recomienda en quienes el tratamiento farmacológico  no ha sido satisfactorio o esta contraindicado.

•          Tratamiento quirúrgico a mayores de 55 años.